Додаток 2
до Порядку ведення Державного реєстру України географічних зазначень 
(пункт 2 глави 3 розділу ІІ)
			
Національний орган інтелектуальної власності 
Державна організація “Український національний офіс інтелектуальної власності та інновацій”
вул. Дмитра Годзенка, 1, м. Київ-42, 01601

Заява
про внесення до Державного реєстру України географічних зазначень відомостей про особу, яка має право використовувати зареєстроване географічне зазначення

(Під час заповнення відповідна клітинка “” відмічається позначкою “×”)

1. Відомості про заявника – особу, яка має право використовувати зареєстроване географічне зазначення (далі – користувач)
 1) для юридичної особи
Повне найменування __________________________________________________
Код згідно з ЄДРПОУ _________________________________________________
Реєстраційний номер в іноземній державі (для нерезидентів)* _______________
Місцезнаходження ____________________________________________________
Адреса для листування ________________________________________________
Номер телефону ______________________________________________________
Адреса електронної пошти _____________________________________________
Код держави _________________________________________________________

 2) для фізичної особи 
Прізвище ____________________________________________________________
Власне ім’я __________________________________________________________
Продовження додатка 2
По батькові* _________________________________________________________
Число, місяць, рік народження __________________________________________
Реквізити документа, що підтверджує громадянство України, посвідчує особу чи її спеціальний статус ____________________________ № ________________,
                                                          серія*
уповноважений суб’єкт, що видав документ (код) _________________________,
дата видачі __________________________________________________________.
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (РНОКПП)* ____________________________________________________________________
Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі* ____________________________________________________________________
Задеклароване / зареєстроване місце проживання (перебування) ____________
____________________________________________________________________
Адреса для листування ________________________________________________
Номер телефону ______________________________________________________
Адреса електронної пошти _____________________________________________
Код держави _________________________________________________________

2. Відомості про особу, яка подає заяву в разі внесення до Реєстру відомостей про користувача зареєстрованого географічного зазначення, яке охороняється в Україні на підставі міжнародного договору України
Прізвище, власне ім’я, по батькові*/ повне найменування ___________________ ____________________________________________________________________
Задеклароване / зареєстроване місце проживання (перебування) / місцезнаходження  ___________________________________________________
____________________________________________________________________
Адреса для листування ________________________________________________
Номер телефону ______________________________________________________
Адреса електронної пошти _____________________________________________

3. Відомості про представника
Прізвище, власне ім’я, по батькові*/ повне найменування ___________________ ____________________________________________________________________
Реєстраційний номер свідоцтва представника у справах інтелектуальної власності (патентного повіреного)* ______________________________________
Продовження додатка 2
Адреса для листування ________________________________________________
Номер телефону ______________________________________________________
Адреса електронної пошти _____________________________________________

4. Адреса для листування**
Прізвище, власне ім’я, по батькові*/ повне найменування адресата ____________________________________________________________________
Поштова адреса ______________________________________________________
Адреса електронної пошти _____________________________________________

5. Подаючи цю заяву та перелічені нижче документи, прошу внести до Державного реєстру України географічних зазначень відомості про користувача зареєстрованого географічного зазначення:
Реєстровий номер ____________________________________________________
Назва міжнародного договору України, на підставі якого географічне зазначення охороняється в Україні,*_____________________________________
						
6. Перелік документів, що додаються до заяви:
1) сертифікат, що посвідчує відповідність товару специфікації, на ____арк.* 
2) документ (висновок) спеціально уповноваженого органу, який підтверджує, що особа виробляє товар у географічному місці, зазначеному в Реєстрі,               а характеристики товару відповідають специфікації товару або документу, передбаченому частиною шостою статті 10 Закону, на ___арк.*
3) інший документ, який підтверджує відповідність товару специфікації або право на використання географічного зазначення згідно із законодавством країни походження або міжнародним договором України, на ___арк.*
4) переклад українською мовою документів, викладених іноземною мовою,              на ___ арк.*
5) розрахунковий документ про сплату збору за подання заяви.*
6) документ, що підтверджує повноваження представника (якщо заява подається за участю представника)*
 довіреність на ___ арк.
 інший документ, що підтверджує повноваження представника, на ___ арк.
 копія довіреності на ___ арк.***
7) інше*: __________________________________________________________
Продовження додатка 2
7. Я, який нижче підписався, підтверджую достатність і достовірність відомостей, зазначених у заяві.
Підпис заявника або представника
_________________ (Власне ім’я ПРІЗВИЩЕ)
Дата підпису _______________________
М. П.*
___________
* Зазначаються документи (відомості) за наявності.
** Зазначається у разі, якщо заява подана в паперовій формі.
*** Якщо заява подається через представника і документ, що підтверджує його повноваження, міститься в УКРНОІВІ в матеріалах заявки або реєстрації.
__________________________